撰文＝溫肇東 （政大科技管理研究所教授）
911事件，恐怖份子把裝滿汽油的噴射機當成武器，摧毀了代表現代科技文明的紐約世貿雙塔。幾把小刀就把整個世界搞得人仰馬翻，顛覆了科技先進國家所習以為常的安全與風險概念。917的納莉颱風把幾千億的捷運弄得動彈不得。我們活在一個充滿高科技但十分脆弱的社會，一些小小的事件就會變成大災難。這是人類文明發展的宿命嗎？
耶魯大學社會學系教授查爾斯‧培羅在1984年就完成這本詮釋「意外事故」與「科技風險」的經典之作，他從三哩島事件討論高風險的核能系統，而發展出複雜性、相依性與浩劫的關聯的「常態意外理論」，進而檢討了石化工廠、航空器、海事意外、水壩、太空任務等科技系統災難實例，之後很少有類似的書能超越他的論點。二年前再版時，他加了一個近五十頁的後記，補充這十五年間相關領域的論著，及重大災難，如印度波帕爾、愛克森瓦爾迪茲、蘇聯車諾比、挑戰者號等的分析，顯示我們在防範意外事件上並沒有太多進展，更驗證了他理論的正確性及普遍性（除了911的恐怖瘋狂事件）。
培羅的「常態意外理論」認為世界上沒有完美的事物，包括設計、設備、程序、操作人員、物料或環境都是如此。我們都瞭解這一點，因此會在複雜系統裡安裝多種緩衝、冗餘、斷電器、警示器、警鐘與哨音警告等安全裝置。由於沒有完美的事物，系統裡會持續出現小型失靈事故，不過安全裝置、設計師的巧思及操作人員的機智與經驗都可以因應處置。然而，偶爾也會有兩件或更多失靈事故，個別而言不足產生嚴重影響，卻以預期之外的方式同時出現，將安全裝置擊垮-這就是「常態性意外事故」或稱「系統性意外事故」。如果系統具有緊密相依性，這些失靈事故便可能以安全裝置或操作人員無法應付的速度逐步擴散，甚至出現負責處理因應之相關人員無法理解的狀況。如果系統具有浩劫潛在性，同時系統的重要部分因為這件意外事故癱瘓，就會引發一場浩劫。
對意外發生可能性的預測，以及意外發生之後的解釋原因，也受到我們「社會建構」的深刻影響，一旦出現意外事故，便會找出最方便的解釋，而不見得會去檢討真正的原因。其次，系統意外事故並不是那麼頻繁，浩劫事故更是罕見，因此組織會放膽行險或者採取低於標準的行動。再者，身處具有複雜相互作用與緊密相依的系統，即使最好的文化也可能不足以防範意外。問題真正的核心可能是為了私利而甘冒風險的經濟系統，或者為了國家尊嚴、特許權或個人權力而經營這類系統的政府體系（如捷運的地面化或地下化），真正的議題並非風險而是權力。
一九八六年發生的車諾比事件中，在核電廠發生意外當時，現場所有的操作員、消防隊員、醫生等救護人員皆不知此次事故的嚴重性，缺乏放射線會引起何種災難的基本知識，而無任何防護強烈放射線物質的措施，許多人為此付出生命的代價。車諾比事件在新聞報導後，震驚全世界，藉由媒體的傳播，恐懼和擔憂迅速蔓延開來，揭露的死亡數目超過十萬，被視為人類歷史上最大的一次技術性事故。此次事故的過程是一連串獨立事故的組合，加上未知設計缺陷的錯誤所造成。事故之初，核電廠根本不具備採取更有效措施的條件，既無防護衣服亦無碘片，連測量儀器都壞了，造成許多人的犧牲。事故後消息封鎖，輻射飄到鄰近歐洲後，無法瞞天過海，終於暴露核電廠事故的消息，歐洲各國人民一時很恐慌，但日子久了後大部分的人就漸漸淡忘了，很少人發出持之以恆的行動熱情來提醒風險的嚴重性與防範的必要。
文明的進展，使我們每天暴露在各種「風險」中，但我們處理風險的概念與經驗都十分微薄，官僚體系中的系統菁英為什麼不願意將安全放在第一位（河道截彎取直）？為什麼我們沒有從經驗中學得更多教訓（抽水站的維護與檢修）？一般人較熟悉的風險，例如車禍發生的機率容易計算，但其所造成的生命或身體的傷害仍是無法彌補的。雖然我們強調保護生命的努力應該是沒有限度的，但實際投入來改善這類風險發生的資源實在很有限。其次，有些風險發生機率低，但後果嚴重，例如地震、洪水，這類事件的機率與後果都有不確定性，若要改善預測的能力則需投入大量資源，往往我們只有以不變應萬變。
另有些發生機率非常低，甚至從未發生過，但後果非常嚴重的風險，例如核戰、隕石等。因其高度不確定性，也使得有心人士在公共決策過程中能夠進行不利的影響。最後有些風險隨環境惡化逐漸升高，例如癌症、土石流，人們對於該風險的影響十分熟悉，但在水土保持或低劑量的危險物質外漏，其機率與後果不甚明顯或要累積很久才暴露，也很容易受到輕忽。
過去幾年經歷過921地震、星航桃園機場、東帝士的幾場大火、917水患等天災人禍，公司的決策者，工廠大樓、設備的設計者、維護者，組織、人力資源的主管，保險公司、財務人員都是問題的一部份，災難是你我大家一起在各種風險與利益的折衝之下「建構」起來的。正視現代文明的風險問題已是不可避免、刻不容緩的事，我們亟需增加對科技風險的認知、解釋、與評估，學習如何生活在系統風險中，這也是我們迎向科技、邁入綠色矽島的基本功課，否則許多努力在大眾的輕忽中很容易毀於一旦。
